Ao procurar produtos de assistência médica no mercado, o consumidor pode se deparar com ofertas de “seguro-saúde” e de “planos de saúde”. Do ponto de vista legal, são a mesma coisa: planos privados de assistência à saúde regulados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

O mercado, no entanto, pode usar os termos para diferenciar o tipo de empresa que oferece o produto: uma seguradora, no caso de seguro-saúde, e operadoras ou outros tipos de instituições, nos planos de saúde.

A diferença pode surgir também no pacote de serviços. A grosso modo, os seguros-saúde permitem que o consumidor contrate um profissional de sua preferência, mesmo que ele não faça parte da rede credenciada, e peça reembolso à seguradora. Já o plano de saúde comercializado por uma operadora pode não ter a opção de reembolso. Mas isso não impede que uma empresa que não seja seguradora trabalhe com reembolso.

Confira os detalhes a seguir:

O que é seguro-saúde?

Seguro-saúde é um “plano privado de assistência à saúde” e, segundo a Lei 9.656/1998, tem as seguintes características: prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor.

Do ponto de vista da lei, tanto seguros como planos de saúde são a mesma coisa, modalidades de assistência médica nas quais o segurado paga uma mensalidade e tem direito a uma série de coberturas assistenciais, serviços, tratamentos, cirurgias, partos e procedimentos médicos e/ou odontológicos em geral, para uso quando necessário.

Como funciona o seguro-saúde?

De acordo com a Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), entidade que reúne empresas do ramo e integra a Confederação Nacional das Seguradoras (CNseg), e conforme mostrado acima, o plano de saúde e o seguro garantem a cobertura continuada da assistência médica, hospitalar e/ou odontológica por prazo indeterminado e sem limite financeiro. O acesso aos profissionais e serviços de saúde deve ser de livre escolha do usuário dentro da rede e na área de abrangência. O pagamento pelos serviços prestados, integral ou parcial, é feito diretamente pela operadora ou mediante reembolso ao beneficiário, conforme contratado. Ou seja, o direito ao reembolso de pagamento a profissionais que não fazem parte da rede deve constar do contrato.

“As condições de cobertura são estabelecidas por lei e regulamentadas pela ANS”, acrescentou a federação.

Qual a diferença entre seguro-saúde e plano de saúde?

“Não há diferença”, informa a FenaSaúde.

A instituição explica que o art. 2º da Lei 10.185/2001, “para efeito da Lei 9.656/1998 e da Lei 9.961/2000”, enquadra o seguro-saúde como “plano privado de assistência à saúde” e a empresa seguradora especializada em saúde como “operadora de plano de assistência à saúde”. Na prática, equipara os conceitos.

A primeira lei citada define que seguradoras podem operar planos de saúde desde que sejam especializadas nesse tipo de produto. A segunda dispõe sobre planos e seguros privados de assistência à saúde, e devido a alterações posteriores, equipara planos e seguros-saúde a “planos privados de assistência à saúde”. Ou seja, são a mesma coisa. A última é a lei que criou a ANS.

A FenaSaúde ressalta, no entanto, que o “conceito de seguro-saúde” é usado no mercado quando o plano de saúde é oferecido por seguradoras especializadas em saúde. Chamados de “seguros” ou de “planos”, esses serviços são regulados pela ANS e não pela Superintendência de Seguros Privados (Susep), responsável pelo setor de seguros em geral.

Então, embora não tenham diferenças do ponto de vista legal, o mercado utiliza as duas terminologias, grosso modo, para diferenciar que tipo de empresa oferece o serviço, se uma seguradora ou outro modelo de instituição, e pacotes de produtos.

Responsável por seguros para pessoas jurídicas da XP Seguros e Previdência, Bruno Autran afirma que há diferença na “forma de uso” dos dois conceitos em termos de serviços contratados.

A acordo com Autran, no seguro-saúde “necessariamente existe a previsão do reembolso atrelado à livre escolha do profissional e prestadores” de serviços. “O segurado pode procurar um profissional ou prestador que não esteja na rede credenciada, pagar do próprio bolso e depois aciona o seguro solicitando o reembolso por aquela despesa”, declarou.

Ele acrescenta que, no chamado de plano de saúde, pode não existir a previsão de reembolso. “Os beneficiários precisam escolher os profissionais e prestadores na rede credenciada, sem pagar nada por isso, apenas a mensalidade e/ou coparticipação, caso ela exista no produto contratado”, disse.

Como escolher o seguro-saúde?

Quando instado a optar entre “seguro” ou “plano” de saúde, Autran faz as seguintes recomendações: caso sejam necessárias opções de livre escolha, prefira a contratação de uma “seguradora de saúde”, com planos que tenham reembolso; mas caso o consumidor sinta-se confortável em acessar apenas a rede credenciada, dê preferência para opções de “planos de saúde”, sem reembolso.

“Mas hoje em dia, muitas operadoras de saúde optam por também criar planos com reembolso e opção de livre escolha”, observou o executivo.

Seguro-saúde para viagem internacional

Seguro-saúde para viagem internacional é de fato um seguro, e não um plano de saúde. Aliás, não é um seguro individual, mas cobertura obrigatória de seguros de viagem. É um produto que garante indenização para cobrir despesas médicas, hospitalares e/ou odontológicas decorrentes de acidentes ou enfermidades súbitas ocorridas durante o período da viagem. Não é um serviço de prestação continuada, tem prazo determinado.

Além disso, a indenização é limitada ao valor capital segurado. O valor máximo que a seguradora vai liberar é o que consta da apólice (contrato de seguro). Ao contrário dos seguros e planos de saúde, este produto é regulado pela Susep.

Autran acrescenta, porém, que apesar de não ser uma cobertura obrigatória em seguros e planos de saúde, algumas empresas oferecem seguro de viagem internacional como diferencial de produto. “Em geral, tais seguros cobrem diária, médico e despesas hospitalares em caso de emergência fora do país”, concluiu.

Saiba mais

Cartilhas da ANS sobre planos de saúde para o consumidorGuia InfoMoney de seguro viagem

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